แบบการเสนอโครงการขอร บเง นกองท นส งเสร มการจ ดสว สด การส งคม ประจ าป ส าน กงานปล ดกระทรวงการพ ฒนาส งคมและความม นคงของมน ษย

Transcription

1 แบบ กสส.๐๑ แบบการเสนอโครงการขอร บเง นกองท นส งเสร มการจ ดสว สด การส งคม ประจ าป ส าน กงานปล ดกระทรวงการพ ฒนาส งคมและความม นคงของมน ษย ส วนท ๑ ข อม ลท วไป ๑.๑ ช อองค กรท ขอสน บสน น (ภาษาไทย) (ภาษาอ งกฤษ) ถ าม... ๑.๒ องค กรของท าน จ ดอย ในประเภทองค กรใด (เล อกเพ ยง ๑ ข อ) หน วยงานของร ฐ ส งก ดกรม... กระทรวง......(ให ข ามไปตอบข อ ๑.๖) องค กรปกครองส วนท องถ น เช น องค การบร หารส วนจ งหว ด เทศบาล องค การบร หารส วนต าบล องค กรสาธารณประโยชน องค กรสว สด การช มชน ๑.๓ รายช อคณะกรรมการ/ต าแหน ง และเจ าหน าท ผ ปฏ บ ต งานตามโครงการ ๑. ประธาน/นายก... ๒. กรรมการ...ต าแหน ง... ๓. กรรมการ...ต าแหน ง... ๔. กรรมการ...ต าแหน ง... ๕. เจ าหน าท ๑..... ต าแหน ง... ๒....ต าแหน ง... ๓.....ต าแหน ง... ๔....ต าแหน ง... ๑.๔ ป ท จดทะเบ ยนก อต งองค กรหร อป ท เร มด าเน นการ.... ๑.๕ ป ท จดทะเบ ยนเป นองค กรสาธารณประโยชน / องค กรสว สด การช มชน (ตามพรบ.ส งเสร มฯ)... ๑.๖ ท ต งส าน กงาน (พร อมแผนท ) โทรศ พท /โทรศ พท ม อถ อ... โทรสาร ๑.๗ ช อผ ประสานงานโครงการ... โทรศ พท /โทรศ พท ม อถ อ... ๑.๘ ว ตถ ประสงค ขององค กรท ขอสน บสน น

2 - ๒-๑.๙ ก จกรรมหร อโครงการท องค กรด าเน นการอย ในป จจ บ น (โดยสร ป)..... ๑.๑๐ ผลงานในรอบ ๑ ป ท ผ านมา (โดยสร ป)... ๑.๑๑ แหล งความช วยเหล อท องค กรได ร บในป จจ บ น (ท งในและต างประเทศ) ๑..... จ านวน...บาท ๒.... จ านวน...บาท ส วนท ๒ รายละเอ ยดข อม ลโครงการขอร บการสน บสน นเง นกองท น (แยกตามรายโครงการ) ๒.๑ ช อโครงการ (ภาษาไทย)... ๒.๒ สาขาของโครงการท ขอร บการสน บสน น (ตอบได มากกว า ๑ ข อ) สาขาการบร การส งคม สาขาแรงงาน การฝ กอาช พ และการประกอบอาช พ สาขาการศ กษา สาขาน นทนาการ สาขาส ขภาพอนาม ย สาขากระบวนการย ต ธรรม สาขาท อย อาศ ย ด านอ น ๆ ระบ... ๒.๓ ล กษณะโครงการ ก. องค กรสาธารณประโยชน โครงการใหม (โครงการท ไม เคยด าเน นการในพ นท หร อกล มเป าหมายน น มาก อน) โครงการท ด าเน นงานมาแล ว (โครงการท ได ด าเน นการในพ นท หร อกล มเป าหมายน นแล ว โดยต องม ท นเพ อใช ในการด าเน นงานตามโครงการน อย แล วบางส วน ซ งต องไม น อยกว า ๒๕%) ไม ได ร บการสน บสน นงบประมาณจากส วนราชการและแหล งท นอ นๆ หร อได ร บแต ไม เพ ยงพอ ข. องค กรสว สด การช มชน โครงการใหม (โครงการไม เคยด าเน นการในพ นท หร อกล มเป าหมายน นมาก อน) โครงการท ด าเน นงานมาแล ว (โครงการท ได ด าเน นการในพ นท หร อกล มเป าหมายน นแล ว โดยต องม ท นเพ อใช ในการด าเน นงานตามโครงการน อย แล วบางส วน ซ งต องไม น อยกว า ๒๕%) ไม ได ร บการสน บสน นงบประมาณจากส วนราชการและแหล งท นอ นๆ หร อได ร บแต ไม เพ ยงพอ ค. หน วยงานของร ฐ โครงการร เร มใหม (โครงการท ม แนวค ดหร อนโยบายใหม ไม เคยท ามาก อน) ไม สามารถของบประมาณปกต ได ได ร บแต ไม เพ ยงพอ (ได ร บงบประมาณปกต... บาท)

3 - ๓-๒.๔ โปรดให รายช อบ คคลท น าเช อถ อ ท สามารถอธ บายถ งผลงานของท านท ผ านมาได จ านวน ๒ ท าน (๑) ช อ...ท อย /หน วยงาน......โทรศ พท... (๒) ช อ...ท อย /หน วยงาน......โทรศ พท... หมายเหต ในกรณ งบประมาณโครงการท เสนอต อกองท นส งเสร มการจ ดสว สด การส งคม มากกว า ๕๐,๐๐๐ บาท ให แนบหน งส อร บรองผลงาน และให บ คคลอ างอ งลงนามมาพร อมก บแบบเสนอโครงการ ๒.๕ หล กการและเหต ผล (๑) ความส าค ญและประเด นท เก ยวข อง โครงการควรแสดงข อม ลสภาพป ญหาเฉพาะพ นท (อาจหาข อม ล จากหน วยงานในพ นท เช น อบต. เทศบาล สถาน อนาม ย สาธารณส ขจ งหว ด องค กรพ ฒนาเอกชน) อธ บาย โครงการได ช ดเจนว าโครงการท เสนอเก ยวข องก บ การจ ดสว สด การส งคมอย างไรม งเน นไปท ประเด นเร องใด (๒) ความค ดร เร ม โครงการควรแสดงถ งความค ดร เร มสร างสรรค อ นม ฐานท มาจากองค ความร ซ งเป นท ยอมร บและความค ดร เร มน นม ศ กยภาพท จะขยายผลได เป นโครงการต นแบบ หร อ ปฏ บ ต การใหม ๆ ท ใช ความร น า ค ณล กษณะน จะได ร บการพ จารณาเป นพ เศษ ๒.๖ ว ตถ ประสงค ควรระบ ว ตถ ประสงค ของโครงการให ช ดเจนท ส ด โดยแสดงถ งส งท ว ดผลและประเม นผล ได (เช น ต องการให เก ดผลอะไร เพ ยงไร ผลน นจะเก ดก บใคร ด วยเง อนไขเวลาอย างไร) ๒.๗ กล มเป าหมายและพ นท ด าเน นงาน ระบ กล มเป าหมาย พ นท (โดยระบ หม บ าน ต าบล อ าเภอ จ งหว ด) จ านวน ว ธ การค ดเล อกกล มเป าหมายแต ละกล ม อย างช ดเจน ม ใช กล าวอ างถ งอย างเล อนลอย ๒.๘ ว ธ การด าเน นการ ควรแสดงถ งก จกรรมและกระบวนการปฏ บ ต งานท สอดร บก บว ตถ ประสงค แสดง รายละเอ ยดก จกรรมเพ ยงพอ และม ก าหนดระยะเวลาของแต ละก จกรรมท สมเหต สมผล และควรม ก จกรรม ต อเน อง โครงการท ม การฝ กอบรม ด งาน จะต องม ก จกรรมต อเน องท จะส งผลต อการ ส งเสร มการจ ดสว สด การ ส งคม หากเป นก จกรรมของช มชนควรแสดงให เห นว าช มชนม ส วนร วมค ดร วมท ามากน อยเพ ยงไร กรณ ท า หลายก จกรรมควรอธ บายแต ละก จกรรมจะเช อมโยงก นอย างไร ก จกรรมหน ง ๆ จะส งผลต อก จกรรมอ น ๆ อย างไร ๒.๙ ระยะเวลาด าเน นการ ต งแต เร มโครงการ ถ ง ส นส ดโครงการ

4 - ๔-๒.๑๐ ปฏ ท นก จกรรมหร อปฏ ท นงานในโครงการ แสดงแผนการด าเน นงาน/ปฏ ท นงานในแต ละเด อน( Gantt chart) ก จกรรมจะท า อะไร ก บใครท ไหน ระบ เวลา ก ว น เม อไร ผลท คาดว าจะ ได ร บ งบประมาณท ขอร บการ สน บสน นจาก กองท น ส งเสร มการจ ด สว สด การส งคม งบประมาณจาก แหล งอ น ๒.๑๑ การประเม นผล ท านจะใช ต วช ว ดอะไร ในการว ดความส าเร จของโครงการน ด วยว ธ ใด ใครเป นผ ประเม น ๒.๑๒ งบประมาณ ควรแสดงรายละเอ ยดงบประมาณท สมเหต สมผล โดยประหย ดและค มค า ช ให เห นว า งบประมาณท เสนอสะท อนก จกรรมตามแผนงาน ในกรณ ท ม การของบประมาณจากแหล งท นอ น ผ เสนอจะต อง แจ งยอดและเง อนไขของแหล งท นอ นไว ด วย (หากไม แจ ง และทราบภายหล งกองท นส งเสร มการจ ดสว สด การ ส งคม จะขอสงวนส ทธ ในการไม พ จารณาสน บสน นท น) ๒.๑๓ ผลท คาดว าจะได ร บ แสดงผลท จะเก ดข นอย างเป นร ปธรรม หล งจากเสร จส นโครงการ ได แก (๑) ความต อเน องย งย น แสดงข อม ลให ช ดเจนว าจะเก ดความต อเน องและย งย นในช มชน/ท องถ นได อย างไร เม อโครงการท กองท นส งเสร มการจ ดสว สด การส งคมสน บสน นจบลง และใครจะเป นผ ร บผ ดชอบในการ ด าเน นการต อไป ช มชนจะท าต อ หร อใช แหล งท นใดในช มชน (๒) การขยายผล ท านจะม ว ธ การขยายผลการด าเน นโครงการน อย างไร และช มชนหร อผ อ นจะใช ประโยชน จากผลของโครงการของท านอย างไร เพ อประโยชน ต อการพ จารณาโครงการของท าน กร ณาตรวจสอบความครบถ วนสมบ รณ ของ เอกสารท ก าหนดให จ ดส งท กรายการ โดยท าเคร องหมาย หน าห วข อเอกสารท ท านจ ดส งมา พร อมก บแนบ รายละเอ ยด ด งน ๑. เอกสารโครงการ ๓ ช ด พร อมแผ นด สก ๑ แผ น (ถ าม ) โดยแต ละช ดประกอบด วย รายละเอ ยดโครงการ ตามแบบฟอร มเสนอโครงการ ๒. เอกสารประกอบการพ จารณาโครงการอย างละ ๓ ช ด แผนท องค กรของท าน แผนท ของพ นท ด าเน นงาน อ น ๆ (ท เป นประโยชน ต อการพ จารณาโครงการ)...

5 - ๕-๓. กรณ เป นองค กรสาธารณประโยชน ให แนบเอกสารเพ มเต มประกอบ อย างละ ๓ ช ด ด งน (ก) ส าเนาตราสารหร อระเบ ยบข อบ งค บ (ข) งบด ลหร องบแสดงรายร บ-รายจ ายส าหร บรอบป ท ผ านมา (ค) กรณ เป นโครงการต อเน องให แนบฐานะเง นท นตามโครงการด วย (ง) ส าเนาใบส าค ญแสดงการร บรองเป นองค กรสาธารณประโยชน (ตามพ.ร.บ.ส งเสร มฯ) ๔. กรณ เป นองค กรสว สด การช มชนให แนบเอกสารเพ มเต มประกอบ อย างละ ๓ ช ด ด งน (ก) ส าเนาตราสารหร อระเบ ยบข อบ งค บ (ข) งบด ลหร องบแสดงรายร บ-รายจ ายส าหร บรอบป ท ผ านมา (ค) กรณ เป นโครงการต อเน องให แนบฐานะเง นท นตามโครงการด วย (ง) ส าเนาใบส าค ญแสดงการร บรองเป นองค กรสว สด การช มชน (ตามพ.ร.บ.ส งเสร มฯ) ข าพเจ าขอร บรองว ารายการและวงเง นท ขอร บการสน บสน นจากกองท นส งเสร มการจ ดสว สด การ ส งคมน ไม ซ าซ อนก บเง นท ได ร บการสน บสน นจากแหล งท นอ นๆ ลงช อ... ต าแหน ง... ผ เสนอโครงการ (ห วหน าองค การสว สด การส งคมท ขอร บการสน บสน น)

6 แบบแสดงฐานะเง นท นตามโครงการ ช อองค กรสาธารณประโยชน / องค กรสว สด การช มชน ช อ (ห วหน าองค กร)... ต าแหน ง... ท อย......โทรศ พท... ขอแจ งฐานะเง นท นท ม อย แล วตามโครงการ(ช อโครงการ) จ านวน... บาท (ลงช อ)... ต าแหน ง /... /... หมายเหต ผ ลงช อต องเป นห วหน าองค กรท ขอเง นสน บสน น